درمان نگهدارنده آسم"
دکتر مصطفی معین
متخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی کودکان- استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران- گروه بیماری های کودکان
رئیس انجمن ایرانی اخلاق در علوم و فناوری و عضو شورای عالی نظام پزشکی
دکتر محمد رضا فضل الهی
متخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی کودکان مرکز تحقیقات ایمونولوژی آسم و آلرژی- دانشگاه علوم پزشکی تهران
هدف از درمان کنترل آسم است . معمولاً در اين بيمارى ، کنترل تظاهرات بيمارى مد نظر است .البته به طور ايده آل هدف درمانی نبايد محدود به تظاهرات بالينى باشد بلکه بايد شواهد پاراکلينيکى مانند تست هاى فيزيولوژيک ريه نيز مد نظر قرار گيرد ولى به علت هزينه هاى بالاى تست هاى مربوطه وعدم دسترسى عمومى به اين روش ها، توصيه
مى شود اهداف درمانى درغالب کنترل تظاهرات بالينى ريوى که شامل ارزيابى اختلالات عملکرد ريوى نيز می باشد، صورت گيرد.
داروهاى آسم به طور کلى به دو دسته اصلى تقسيم مى گردند :
1- کنترل کننده ها يا پيشگيرى کننده هاى آسم ( Controller medicines) :
اين گروه داروها روزانه و منظم و با هدف درمان دراز مدت مورد استفاده قرار مى گيرند. سردسته اين گروه استروئيدها ( استنشاقى يا سيستميک) هستند. استروئيدها به علت خاصيت ضدالتهابى سبب مهار و کاهش علایم التهاب ريوى و نيزکاهش پاسخ دهى راه هاى هوايى مى گردند و درنتيجه با مصرف طولانى مدت سبب کنترل و پيشگيرى از علایم
مى شوند. از ساير داروهاى اين گروه مى توان به تئوفيلين هاى طولانى اثر ،بتاآگونيست هاى طولانى اثر, کرومولين سديم، ندوکروميل و داروهاى ضد لکوترينى اشاره کرد.
2- داروهاى سريع الاثر (کوتاه اثر، نجات بخش) (Reliever medications) :
داروهاى سريع الاثر شامل بتاآگونيست هاى سريع الاثر، آنتى کلى نرژيک هاى استنشاقى، استروئيدهاى سيستميک و تئوفيلين هاى کوتاه اثر (آمينوفيلين) مى باشند.
تعيين برنامه درمانى در اولين ويزيت بر حسب آن که بيمار قبلا تحت درمان دارویی قرار داشته يا خير متفاوت است:
الف) چنانچه بيمارى براى اولين بار تشخيص داده شده و يا بيمار تحت درمان دارویی مناسب نبوده است بايد بر اساس دستورالعمل زير درمان انجام گيرد:
در صورتى که علایم بيمارى خفيف باشد (علایم روزانه در طول هفته 2 بار يا کمتر و شبها در طول ماه يک بار يا کمتر باشد) بيمار نياز به درمان منظم نگهدارنده نداشته و بر حسب نياز مى توان از داروهاى سريع الاثر (نظير سالبوتامول) استفاده نمود.(مرحله اول ياⅠstep)
در بيشتر بيماران علامتدار، درمان از مرحله دوم (Ⅱstep) آغاز مى شود. در اين مرحله مطابق جدول شماره2 درمان انتخابى نگهدارنده، استروئيد استنشاقى با دوز کم مى باشد. دوزهاى پيشنهادى استروئيدهاى استنشاقى براى کودکان و بزرگسالان در جدول شماره1 ذکر گرديده است.
در مواردى که علایم بيمار شدید است (علایم بيمارى هر روز وجود داشته و يا شبها بيش از يک بار در هفته به دليل بيمارى از خواب بيدار مى شود) درمان از مرحله سوم و يا بالاتر بايد آغاز شود.
ب) در مورد بيماران شناخته شده قبلى که تحت درمان دارویی مناسب قرار دارند، انتخاب درمان بر اساس سطح کنترل بيمارى مى باشد(جدول 3)
الف) چنانچه آسم کنترل نشده باشد علاوه بر توصيه به استفاده از داروها و وسايل کمک درمانى و کنترل عوامل محيطى و بيمارى هاى همراه، بايد افزايش مرحله درمانى (step up) نيز صورت گيرد که معمولاً انتظار مى رود ظرف يک ماه بهبود حاصل شود. بنابراين لازم است بيمار يک ماه بعد مجدداً توسط پزشک ويزيت گردد.
ب) اگر آسم بيمار تا حدى کنترل شده باشد (کنترل نسبى) ضمن توصيه به استفاده از داروها و وسايل کمک درمانى و کنترل عوامل محيطى و بيماريهاى همراه، با توجه به در دسترس بودن امکانات درمانى و هزينه درمان مى توان افزايش مرحله درمانى (step up) را انجام داد و يا درمان را بر اساس مرحله قبل ادامه داد. در هر صورت بايد بيمار يک ماه بعد مجددا توسط پزشک ويزيت گردد.
ج) اگر بيمارى به طور کامل کنترل شده باشد درمان را مطابق گذشته ادامه داده و بيمار بايد دو ماه بعد توسط پزشک ويزيت
گردد.
پس از آن که کنترل کامل بيمارى حاصل شد و براى حداقل 3 ماه متوالى پايدار ماند کاهش مرحله درمانى
(step down) براى رسيدن به حداقل داروى مصرفى بايد انجام گيرد. در مورد کاهش مراحل درمان بايد توجه داشت اگر کنترل با دوز متوسط به بالاى استروئيد استنشاقى صورت گرفته باشد هر3 ماه يک بار50 درصد از دوز دارو کاسته
مى شود. ولى اگر کنترل با دوز کم حاصل شده در بيشتر بيماران مى توان دوز دارو را به يک بار در روز تغيير داد.
دارو هاى کنترل کننده را زمانى مى توان قطع کرد که بيمار با دوز کم هيچ مورد عود علایم در مدت يک سال نداشته باشد.
جدول 1 - دوزاژ تقريبى روزانه استروئيدهاى استنشاقى
|
|
دوز کم (ميکروگرم)
|
دوز متوسط (ميکروگرم)
|
دوز زیاد(ميکروگرم)
|
|
کودکان( ≤ 12 سال) بزرگسالان
|
کودکان بزرگسالان
|
کودکان بزرگسالان
|
|
بکلومتازون
|
200- 100 500-200
|
400-200 < 1000-500<
|
400> 1000 >
|
|
فلوتيکازون
|
200-100 250-100
|
500-200< 500-250<
|
500> 500>
|
|
بودسونايد
|
200-100 400-200
|
400-200< 800-400>
|
400> 1600-800>
|
|
محلول بودسونايد برای نبولایزر
|
500-250 1000-500
|
1000-500< 2000-1000
|
1000> 2000>
|
|
مومتازون
|
200-100 400-200
|
400-200< 800-400>
|
400> 1200-800>
|
|
سیکلسونايد
|
160-80 160-80
|
320-160< 320-160>
|
320> 1280-320>
|
جدول 2: درمان نگهدارنده توصيه شده براى بزرگسالان و کودکان بزرگتر از 5 سال بر اساس شدت علايم و سطوح کنترل آسم
|
|
شدت بيمارى
|
درمان انتخابى نگهدارنده
|
درمان جايگزين
|
|
پله اول
|
متناوب
بروز علایم روزانه : کمتر يا مساوى 2 بار در هفته
بيدارى شبانه : کمتر از 2 بار در ماه
|
لازم نيست
|
----
|
|
پله دوم
|
پايدار خفيف
بروز علایم روزانه : بيشتر از 2 بار در هفته
بيدارى شبانه :3 تا 4 بار در ماه
|
استروئيد استنشاقى با دوز کم
|
Leukotriene modifiers
|
|
پله سوم
|
پايدار متوسط
بروز علایم روزانه : روزانه
بيدارى شبانه : بيشتر از يک بار در هفته
|
استروئيد استنشاقى با دوز کم به اضافه بتاآگونيست استنشاقى طولانى اثر
|
استروئيد استنشاقى بادوز متوسط يا استروئيد استنشاقى بادوز کم به اضافه
Leukotriene modifiers
يا استروئيد استنشاقى بادوز کم به اضافه تئوفيلين آهسته رهش
|
|
پله چهارم
|
پايدار شديد
بروز علایم روزانه :روزانه به طور مداوم
بيدارى شبانه : اغلب 7 شب هفته
|
استروئيد استنشاقى بادوز متوسط يا زیاد به اضافه بتاآگونيست استنشاقى طولانى اثر به اضافه يکى ازموارد زير اگر نياز باشد:
- تئوفيلين پیوسته رهش
- Leukotriene modifiers
|
|
|
پله پنجم
|
علایم مرحله قبل که به
درمان هاى پيشين پاسخ مطلوب نداده اند.
|
يکى از موارد زير را به درمان هاى قبلى اضافه کنيد:
-استروئيد خوراکى(کمترين دوز)
-درمان با Anti-IgE
|
|
· علاوه بر درمان هاى کنترل کننده ذکر شده در جدول ،درمان سريع الاثر بتاآگونيست استنشاقى براى کاستن علایم و درمان حمله آسم بايد در همه مراحل در دسترس باشد.
جدول 3 : سطوح کنترل آسم
|
معيار ها
|
کنترل کامل
(همه موارد زير)
controlled
|
کنترل نسبى
(وجود هر يک ازموارد زير در هفته)
Partly controlled
|
کنترل نشده
uncontrolled
|
|
علایم روزانه
|
هيچ(2 بار يا کمتر در هفته)
|
بيشتر از 2 بار در هفته
|
سه مورد يا بيشتر از معيار هاى کنترل نسبى در هر هفته
|
|
محدوديت فعاليت
|
وجود ندارد
|
وجود دارد
|
|
علایم شبانه
( بيدار شدن از خواب)
|
وجود ندارد
|
وجود دارد
|
|
نياز به برونکوديلاتور
سريع الاثر
|
هيچ (2 بار يا کمتر در هفته)
|
بيشتر از 2 بار در هفته
|
|
عملکرد ريوى(FEV1,PEF)
|
طبيعى
|
کمتر از 80 درصد مورد انتظار براى هر فرد
|
نکته: در ارزيابى سطح کنترل آسم، به خطرات تهديد کننده آينده بيمار نظير حملات بيمارى، کاهش پيشرونده عملکرد ريوى و
عوارض دارویى نيز بايد توجه داشت
